Рак простаты

Рак простаты

Рак простаты - это злокачественное новообразование (опухоль) возникающее из секреторного эпителия предстательной железы.

У кого возникает рак простаты

Рак предстательной железы - наиболее распространенная злокачественная опухоль у мужчин. С возрастом заболеваемость раком простаты увеличивается гораздо быстрее, чем заболеваемость другими злокачественными опухолями. Рак простаты является причиной смерти 3% мужчин старше 50 лет. Риск случайного обнаружения рака у мужчин в 50 лет составляет около 40%. Распространенность данного заболевания у мужчин моложе 40 лет - 1 на 10 000; в возрасте 60 лет - 1 на 100; в возрасте 75 лет - 1 на 8 человек.

У родственников больных раком предстательной железы риск заболеть выше, чем у мужчин, в семьях которых данного заболевания не было. Причем, чем в более молодом возрасте возникла опухоль у родственника, тем выше риск. Так, если опухоль возникла в 70 лет, то риск у родственников повышен в 4 раза, если в возрасте 60 лет - то в 5 раз; если в возрасте 50 лет - то в 7 раз.

Таким образом, риск развития рака предстательной железы имеется у каждого мужчины, независимо от того, имеются ли какие-либо симптомы или заболевания простаты.

Проявления рака простаты

В большинстве случаев на ранних стадиях рак предстательной железы ничем не проявляется. Жалобы возникают при распространении опухоли и появлении метастазов. Рак простаты относительно медленно прогрессирует, и, соответственно, в начале заболевания симптомов очень мало. В течение нескольких лет симптомы нарастают.

На стадии отсутствия симптомов рака простаты, единственным проявлением, позволяющим заподозрить заболевание, является повышение уровня ПСА (простатического специфического антигена) в крови. В таких случаях, как правило, размеры опухоли незначительны или имеются только предраковые изменения.

При увеличении размеров опухоли и прорастании мочеиспускательного канала, шейки или треугольника мочевого пузыря возможны симптомы раздражения мочевого пузыря, такие как:

• Учащенное мочеиспускание
• Затруднения при мочеиспускании
• Недержание мочи
• Императивные (внезапные, трудносдерживаемые) позывы на мочеиспускание

Также могут быть симптомы обструкции (перекрывания) верхних мочевых путей:

• Расширение мочеточников и полостей почек
• Боли в поясничной области
• Образование камней в почках

Поражение костей метастазами вызывает боли в конечностях, сдавление метастазами спинного мозга приводит к парестезии и параличам. Образование метастазов в других органах вызывает нарушение функции последних.

Таким образом, все симптомы рака простаты неспецифичны и являются проявлением нарушенных функций пораженных органов. Именно поэтому для ранней диагностики важны скрининговые методы обследования мужчин старше 50 лет, и мужчин более молодого возраста, имеющих предрасполагающие факторы.

Методы диагностики рака простаты

Поскольку на ранних стадиях заболевание практически не имеет проявлений, диагностика рака простаты представляет определенные трудности.

Обязательным этапом приема врача уролога является пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Именно во время этого исследования можно выявить уплотнения простаты, при наличии которых следует обязательно исключить злокачественную опухоль. При этом обязательно используются следующие методы обследования:

• Определение уровня ПСА крови
• УЗИ простаты ректальным датчиком (ТРУЗИ)
• Биопсия предстательной железы.

Также при подозрении на рак простаты обязательно осматривается область расположения лимфоузлов для исключения их поражения.

«Золотым» стандартом диагностики рака простаты является определение уровня ПСА (простатспецифического антигена) крови. В настоящее время этот анализ является основным методом скрининга и раннего определения рака предстательной железы. К сожалению, ПСА не специфичен для рака предстательной железы: его уровень повышается при различных воспалительных процессах в простате, аденоме простаты, после полового акта и различных вмешательств. Однако часто это единственный симптом, позволяющий заподозрить наличие злокачественный опухоли простаты. Для исключения ложноположительных результатов предложено несколько методов расчета ПСА, а также расчет количества его отдельных фракций. Среди них:

• Скорость прироста уровня ПСА (на риск рака простаты указывает повышение ПСА на 0.75нг\мл и более за год)
• Возрастные нормы уровня ПСА (уровень ПСА с возрастом увеличивается, в связи с увеличением массы простаты, но не должен превышать 4 нг/мл в возрасте 50 лет)
• Уровни свободного и связанного ПСА - соотношение данных показателей является наиболее достоверным критерием диагностики рака простаты

Следующим этапом диагностики после определения ПСА крови является УЗИ предстательной железы ректальным датчиком. При УЗИ можно измерить объем предстательной железы, выявить наличие уплотнений и узловых образований. Кроме того, УЗИ простаты позволяет точнее, чем пальцевое ректальное исследование, определить стадию рака простаты.

Биопсия предстательной железы является основным методом верификации (подтверждения) диагноза рака простаты. Чаще всего выполняется биопсия простаты под УЗИ контролем. При этом при помощи специального инструмента через прямую кишку производится взятие нескольких (6-12) кусочков железы из разных участков. После чего проводится гистологическое исследование и определение типа клеток. При наличии узлового образования обязательно берутся участки и из этой зоны. Если при биопсии получен отрицательный результат, но в течение нескольких месяцев сохраняются увеличенный уровень ПСА и его прирост, то проводится повторная процедура.

После установления диагноза проводят КТ и МРТ органов таза, а также сцинтиграфию костей для исключения метастазов. При наличии симптомов поражения других органов используются соответствующие методы обследования.

Методы лечения рака простаты

До настоящего времени в мире не существует стандартов лечения рака предстательной железы, поскольку не проведено контролируемых исследований, сравнивающих различные методы лечения. Выбрать оптимальный метод лечения рака простаты, особенно на ранних стадиях, трудно, потому что эффективность хирургического лечения, лучевой терапии и выжидательной тактики точно не установлена.

Сейчас при выборе метода лечения учитывают стадию ракового процесса, возраст мужчины, вероятность длительного безрецидивного периода, риск осложнений, а также пожелания больного и возможности врача.

Основными методами лечения рака простаты являются:

1. Выжидательная тактика. Поскольку преимущества радикального (хирургического в сочетании с лучевым или гормональным) метода лечения рака простаты ни в одном исследовании не доказаны, существует метод ожидания, при котором никакого лечения не проводится до тех пор, пока опухоль локализована и не имеет выраженного роста. Данный метод предпочтителен у пожилых мужчин с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и медленно растущими высокодифференцированными опухолями. При этом не проводится никакого лечения, но пациент находится под постоянным контролем врача. Регулярно исследуются уровни ПСА крови, проводится УЗИ простаты. Однако даже при самом тщательном отборе пациентов для этого метода лечения 10% больных умирают.

2. Хирургическое лечение - радикальная простатэктомия - основной метод лечения рака простаты. Впервые данная операция выполнена в 1904 году. Однако метод долго не был популярным как среди пациентов, так и среди хирургов, из-за частых осложнений - недержания мочи и импотенции. В настоящее время разработаны техники операции (в том числе и роботассистированные), позволяющие сократить кровопотерю до минимума, а также сохраняющие нормальную функцию сфинктера мочевого пузыря (а значит и способность нормально удерживать мочу) и половую функцию. Прогноз после хирургического лечения зависит от стадии заболевания. На ранних этапах, при отсутствии поражения лимфоузлов десятилетняя выживаемость после операции составляет более 80%. А при обширном прорастании до 40%. К сожалению, при поражении лимфоузлов, а также при прорастании семенных пузырьков неизбежны отдаленные метастазы, что значительно ухудшает прогноз. Иногда после операции при сомнениях в полном удалении опухоли применяется лучевое или гормональное лечение, однако до сих пор не изучена эффективность и целесообразность таких комбинаций.

3. Лучевая терапия - использование радиации для разрушения злокачественной ткани. При этом нарушается структура ДНК облучаемых клеток, они теряют способности воспроизведения, стареют и погибают. С 60-х годов пациентов с ранними стадиями рака простаты лечили с помощью лучевой терапии. Однако в настоящее время на ранних стадиях предпочтение отдается хирургическому лечению и лучевую терапию применяют в случае, когда хирургическое лечение «не показано». Отдельно необходимо отметить разновидность лучевой терапии - брахитерапию или внутритканевую лучевую терапию. Суть метода заключается в том, что источники излучения имплантируются в толщу опухоли. Т.е. облучение происходит не снаружи, а изнутри. Это исключает многие побочные эффекты лучевой терапии, связанные с неизбежным облучением расположенных рядом здоровых тканей, а также обеспечивает более высокий уровень радиации в простате. Уровень 5-летней выживаемости при данном методе выше, чем после обычной лучевой терапии. Однако пока нет достоверных данных о 10-тилетней выживаемости и осложнениях при данном методе лечения.

4. Криотерапия - разрушение опухоли при помощи низких температур. Результаты данного метода лечения сравнимы с лучевой терапией. Наилучшие результаты достигаются при небольшом объеме опухоли и сочетании криодеструкции с гормональным лечением.

5. Гормональная терапия. Рак простаты - гормонально-зависимая опухоль и антиандрогенная (блокирующая мужские половые гормоны) терапия эффективна у 70-80% пациентов с распространенными опухолями. Гормональная терапия рака простаты является паллиативной, т.е. применяется при невозможности лечения другими методами. Существует несколько методов гормонотерапии:
• Хирургическая кастрация
• Медикаментозная кастрация: эстрогенами, антагонистами лютеинизирующего гормон-релизинг фактора
• Андрогенная блокада клеток мишеней – стероидные и чистые антиандрогены
• Максимальная андрогенная блокада
• Ингибирование 5-альфа-редуктазы

При проведении исследований доказано, что чем раньше начата гормональная терапия, тем выше выживаемость и ниже частота осложнений.

Таким образом, существует много методов лечения рака предстательной железы, ни один из которых не является идеальным. Выбор метода всегда осуществляется врачом с учетом состояния и желаний пациента.

Симптомы рака простаты

Основной гистологической формой рака простаты является аденокарцинома. В подавляющем большинстве случаев заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно. Затем появляются различные расстройства мочеиспускания: наиболее часты жалобы на учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, ведущее к тому, что количество выделяемой ночью мочи превышает дневной диурез. Возможны также задержка или недержание мочи, наличие крови в моче. Иногда количество мочеиспусканий в сутки может достигать 15-20 раз (при норме 4-5 днем и 1 раз ночью), они сопровождаются сильными позывами и болями. При прорастании опухоли в семенные пузырьки могут появиться проблемы с потенцией. Когда опухоль достигает больших размеров, возможны запоры, боли при дефекации.

Развитие и рост регионарных метастазов, из-за нарушений лимфооттока может проявиться отечностью нижних конечностей, полового члена, мошонки.

При появлении метастазов в костной ткани (кости таза, поясничный отдел позвоночника, бедренная кость) возникают боли.

При метастатическом поражении печени симптомы зависят от количества и размеров метастазов. При единичных отмечается увеличение печени и тупые боли в правом боку, а при множественном поражении печени возникает желтуха (при закупорке желчных протоков метастазами) и печеночная недостаточность.

При появлении вторичной опухоли в легких вначале может появиться сухой кашель, преимущественно по ночам, который, по мере прогрессирования процесса становится мучительным, возможно появление гнойной мокроты и кровохарканье. Частым симптомом являются боли в груди (которые могут быть связаны или не связаны с дыханием, тупые или острые), одышка.

Диагностика рака простаты

Диагностика ранних поражений простаты остается трудной. На ранних стадиях рак носит бессимптомное течение и может быть обнаружен при гистологическом исследовании ткани простаты, удаленной по поводу предполагаемой аденомы. В качестве диагностического маркера определяют в сыворотке крови специфический антиген простаты. Возможны ложноположительные результаты, поэтому оценивается повышение уровня антигена в крови за год, уровни связанного и свободного антигена и возрастные нормы. Большое значение имеет пальцевое ректальное исследование. Опухоли, растущие в пределах предстательной железы, прощупываются в виде характерных узлов. К сожалению, только их десятая часть может быть излечена, т.к. в тазовых лимфатических узлах часто имеются метастазы, не обнаруживаемые при пальцевом исследовании. УЗИ простаты с ректальным датчиком, позволяет точнее определить стадию рака.

Основной контингент больных, которым ставится диагноз рака простаты, имеет уже запущенные стадии. Часто диагноз устанавливается вторично, при обследовании пациентов с жалобами на боли в костях, исследовании причин, приводящих к патологическим переломам костей, когда выявляются метастазы в костях. Более трети пациентов, которым диагноз рака ставится впервые, имеют прорастание раковой опухоли в близлежащие анатомические структуры (шейку мочевого пузыря, семенные пузырьки), когда радикальное хирургическое лечение не может быть выполнено.

На данной стадии при лабораторных исследованиях находят повышенную активность кислой фосфотазы. У больных с раками, прорастающими в тазовые кости, лимфатические узлы, печень и легкие (около 50% вновь диагностируемых случаев), кислая фосфотаза повышена в 80% случаев. Активность кислой фосфотазы определяют до ректального исследования или массажа простаты (может наблюдаться повышение данного показателя в крови в течение 1-2 дней). Для подтверждения диагноза проводят пункционную биопсию простаты. Радиоизотопное сканирование костей, рентгенография позволяют выявить костные метастазы, для выявления метастазов других локализаций и прорастания рака в близлежащие органы используют компьютерную томографию тазовой области, экскреторную урографию, рентгенологическое исследование.

Лечение рака простаты. Выявление рака на ранней стадии позволяет выполнить радикальную простатэктомию (операция выполняется у больных моложе 70 лет и обеспечивает 10-15-летнюю выживаемость), если опухоль имеет небольшие размеры, то сохраняется нервное сплетение вокруг простаты, что позволяет более чем половине прооперированных больных иметь, в дальнейшем, нормальную половую жизнь. Также эффективно применяется внутритканевое облучение простаты или применение дистанционной гамма-терапии.

Применение роботассистированных эндовидеохирургических комплексов значительно повышает эффективность операций, снижает риск осложнений и облегчает течение послеоперационного периода. При небольших опухолях возможно применение криодеструкции (разрушения опухоли жидким азотом) в сочетании с гормональной терапией.

Лучевая терапия показана пожилым больным со значительным распространением раковой опухоли, либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, препятствующих выполнению хирургических вмешательств. Облучение применяют и при желании пациента сохранить половую функцию (предпочтительнее интерстициальная или внутриопухолевая имплантация изотопов).

Опухоли на терминальной стадии, при наличии метастазов не могут быть излечены, поэтому получают лечение, направленное на улучшение состояния. Для этих целей используют гормональную терапию, что позволяет добиться эффекта на срок до полутора лет почти в 80% случаев (наблюдается регрессия опухоли, проходят боли в костях, нормализуется количество специфичного маркера - простатспецифического антигена).

При высоком риске развития опасных для жизни сердечно-сосудистых заболеваний может быть проведено хирургическое удаление яичек.

Другими видами лечения является химическая кастрация (введение веществ снижающих уровень тестостерона) или введение антиандрогенов.